النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (669) وتاريخ 02-04-1442هـ
إلحاقا للتعميم الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (1832 وتاريخ 2020/07/21م) بشأن تغطية الحالات الطارئة للمؤمن لهم، وإشارة إلي ما ورد للأمانة العامة للمجلس من استفسارات، عليه نود التأكيد علي مقدمي الخدمة الصحية باستقبال مرضي الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة تحت المستوي ( 1- الإنعاش، 2- الطوارئ) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة حسب الرابط الإلكتروني لفرز الحالات الطارئة علي البوابة الإلكترونية لوزارة الصحة دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة علي حساب شركات التأمين بحسب الإجراءات التالية:
1- يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم علاج حالات الطوارئ (مستوي 1 ومستوي2) مباشرة ودون الحاجة إلي الرجوع إلي شركة التأمين.
2- يتم ابلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمة الصحية التكاليف العلاجية.
3- تلتزم شركة التأمين في حال عدم الموافقة علي مواصلة العلاج لدي مقدم الخدمة بنقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلي مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
4- في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
5- في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً علي الأسعار المتفق عليها مع مقدم خدمة صحية آخر بنفس المستوي والتصنيف علي الشبكة.
6- في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية: يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدي وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاص ولائحته التنفيذية، وفي حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقا لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين
7- بشأن الحالات الطارئة من (المستوي 3)، وفقا لتصنيف وزارة الصحة فإنه يجب علي مقدم الخدمة الصحية الحصول علي موافقة شركة التأمين قبل تقديم الخدمات العلاجية للمستفيد، وعندما تكون الحالة الطارئة من (المستوي 3) مهددة للحياة أو لفقد عضو أو نظر فيتم معاملة المستفيد وفقا للحالات الطارئة في (المستوي 1 والمستوي 2)، وإذا اختلف الطرفان بتقييم الحالة يتم إحالتها للأمانة العامة للمجلس للبت فيها حسب الإجراءات المتبعة في الأمانة العامة للمجلس ويعد رأي الأمانة العامة للمجلس ملزماً للطرفين وحاسماً للاختلاف.
عليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جودة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن لهم، تود التأكيد علي جميع الشركات المؤهلة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بضرورة التقيد بما ذكر أعلاه، علما بأن الأمانة العامة للمجلس ستعمد علي المتابعة الدورية للالتزام بما تضمنه هذا التعميم، واتخاذ الإجراءات النظامية في حال عدم التقيد بذلك.
والله ولي التوفيق،،،
تحليل للتعميم وشرح له
يهدف تعميم رقم (669) وتاريخ 02-04-1442هـ، إلى توضيح آلية تغطية الحالات الطارئة للمؤمن لهم من قِبل شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية، والتأكيد على التزام المستشفيات والمراكز الطبية بعلاج الحالات الطارئة وفق تصنيف وزارة الصحة (المستوى 1: الإنعاش، المستوى 2: الطوارئ) دون فرض أي تكاليف على المريض.
التعميم يحدد الإجراءات التنظيمية بين مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين لضمان تقديم الرعاية اللازمة للحالات الطارئة، مع وضع عقوبات على أي تأخير أو تقصير في الإبلاغ عن الحالات. كما ينظم التعامل مع الحالات الطارئة من المستوى 3، والتي تتطلب موافقة مسبقة من شركة التأمين إلا إذا كانت مهددة للحياة أو لفقدان عضو أو نظر، مما يجعلها تعامل معاملة الحالات من المستويات (1 و2).
1- مسؤولية مقدمي الخدمات الصحية في استقبال الحالات الطارئة:
– المستشفيات والمراكز الطبية ملزمة باستقبال حالات الطوارئ (المستوى 1 والمستوى 2) دون الحاجة إلى الرجوع لشركة التأمين، وذلك لضمان سرعة تقديم العلاج وعدم تعريض حياة المريض للخطر.
– أي مقدم خدمة يتأخر في الإبلاغ عن الحالة لشركة التأمين (أكثر من 24 ساعة دون عذر مقبول) يفقد حقه في استرداد تكاليف العلاج، مما يحمله المسؤولية المالية.
2- التزامات شركات التأمين تجاه المؤمن لهم:
– في حال رفض شركة التأمين تغطية تكاليف استمرار العلاج في المستشفى المستقبِل، فإنها ملزمة بنقل المريض بعد استقرار حالته إلى مقدم خدمة آخر داخل شبكتها.
– في حال وجود تعاقد بين شركة التأمين والمستشفى، يجب أن يتم السداد وفق الأسعار المتفق عليها في العقد.
– في حال عدم وجود تعاقد، تلتزم شركة التأمين بالدفع للمستشفى غير المتعاقد معه وفقًا للأسعار المطبقة في مستشفى آخر داخل شبكتها بنفس التصنيف.
3- التعامل مع الحالات الطارئة غير المعروفة التأمين:
– إذا لم يكن من الممكن التحقق فورًا من الحالة التأمينية للمريض، يجب على المستشفى اتباع إجراءات وزارة الصحة، وإذا ثبت لاحقًا أن المريض لديه تأمين، يتم تطبيق الإجراءات التأمينية المذكورة أعلاه.
– يجب تقديم مبررات التأخير في رفع المطالبة لشركة التأمين عند اكتشاف التأمين متأخرًا.
إجمالًا يهدف تعميم رقم (669) وتاريخ 02-04-1442هـ، إلى ضمان وصول المؤمن لهم إلى العلاج الفوري في الحالات الطارئة، وتقليل العقبات التي قد تؤخر تلقيهم للرعاية الطبية. كما يعزز من الشفافية والتنظيم بين شركات التأمين والمستشفيات، ويضع ضوابط واضحة لتغطية التكاليف، سواء في حال وجود تعاقد مسبق أو عدمه.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
