النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (1400) وتاريخ 05-08-1441هـ
لكافة الشركات المؤهلة ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين
إشارة إلى التعميم الصادر من المجلس رقم (1335) وتاريخ 15-03-2020م والمتضمن التأكيد على كافة شركات التأمين المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين في القطاع الخاص بضرورة إتخاذ كافة الإجراءات الصحية المتعلقة بالفرز والتشخيص والعلاج والعزل لجميع الحالات المشتبه بإصابتها بفيروس كورونا (COVID-19) من المواطنين والمقيمين الذين لديهم تأمين صحي.
عليه فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد على شركات التأمين الصحي المؤهلة بأن حالات الإشتباه بفيروس كورونا الجديد (COVID-19) والتي تندرج تحت الحالات التالية:
1- الحالات المخالطة لحالات تأكدت إصابتها بفيروس كورونا الجديد (COVID-19)
2- الحالات القادمة من خارج المملكة والمشتبه اصابتها بفيروس كورونا الجديد (COVID-19) تعتبر من مستويات الرعاية الطبية العاجلة والمحددة من وزارة الصحة والتي يمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة داخل المملكة.
لذا يتعين على مقدمي الخدمة المعتمدين في حال وجود حالة إشتباه لمؤمن له بفيروس كورونا الجديد (COVID-19) وفق الحالات المحددة بتقديم الخدمة مباشرة ودون الحاجة للرجوع إلى شركة التأمين على أن يتم إبلاغ الشركة خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة.
كما تؤكد الأمانة العامة للمجلس على جميع شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين الالتزام بما ورد أعلاه وتوفير الرعاية الصحية للمؤمن له بما يتوافق مع اعلى معايير الصحة والسلامة في التعامل مع تلك الحالات.
تحليل للتعميم وشرح له
أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني تعميم رقم (1400) وتاريخ 05-08-1441هـ، الموجه إلى جميع شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين، يؤكد فيه على وجوب:
– تقديم الرعاية الصحية العاجلة للحالات المشتبه بإصابتها بفيروس كورونا (COVID-19) دون تأخير أو اشتراط الرجوع المسبق لشركات التأمين.
– شمول حالتين رئيسيتين ضمن تعريف “حالات الاشتباه”:
1- من خالطوا حالات مؤكدة.
2- القادمون من خارج المملكة وتظهر عليهم أعراض.
التعميم يُلزم مقدمي الخدمة المعتمدين بتقديم العلاج مباشرة للمؤمّن له، على أن يتم إبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من استقبال الحالة، سواء كان في شبكة مقدمي الخدمة أو خارجها، ويُعامل ذلك كحالة طارئة وفق تصنيف وزارة الصحة.
1- الأساس النظامي للتعميم: يرتكز التعميم على الأنظمة الصحية الوطنية ومنها:
– نظام الضمان الصحي التعاوني.
– نظام المؤسسات الصحية الخاصة.
– قرارات وزارة الصحة بشأن تصنيف الرعاية العاجلة.
ويأتي في سياق طارئ فرضته جائحة (COVID-19)، ويدخل ضمن صلاحيات المجلس التنظيمية لضمان عدالة الخدمة الصحية وفاعليتها في أوقات الأزمات.
2- مبدأ “الرعاية العاجلة” وتقديم الخدمة دون الرجوع لشركة التأمين:
– يُعد هذا الإجراء استثناءً جوهريًا من النظام المعتاد الذي يتطلب موافقة مسبقة من شركة التأمين.
– لكنه يستند إلى مبدأ قانوني معروف في الأنظمة الصحية وهو “حالة الضرورة أو الخطر الداهم”.
– ما يعني أن مقدم الخدمة ملزم قانونًا بتقديم العلاج ثم تقوم شركة التأمين بتسوية التكاليف لاحقًا، بناءً على الإخطار خلال المهلة المحددة.
3- شمول الخدمات خارج الشبكة المعتمدة:
– في الوضع الطبيعي، لا يُغطي التأمين إلا الخدمات ضمن “شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة”.
– لكن التعميم يوسع التغطية ليشمل الخدمات الطارئة خارج الشبكة متى ما توفرت الشروط التالية:
– أن تكون الحالة ضمن التعريف الوارد.
– أن تُعامل كحالة طبية عاجلة حسب وزارة الصحة.
– أن يتم الإبلاغ خلال 24 ساعة.
وهذا يحمي حق المؤمن له، ويُحمّل الشركة المؤهلة واجب الأداء المالي دون تأخير أو رفض تعسفي.
هذا التعميم يمثل نموذجًا تشريعيًا استثنائيًا في إدارة الأزمات الصحية، ويجسد التوازن بين حق المريض في الرعاية والتنظيم المالي لعلاقات التأمين الصحي. كما يعكس تطور البنية القانونية في التعامل مع الأوبئة، ويعزز مبدأ الرعاية الوقائية المبنية على السرعة والمبادرة لا البيروقراطية.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
