النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (1401) وتاريخ 07-08-1441هـ
لكافة شركات التأمين الصحي المؤهلة
إلحاقاً إلى تعميم الأمانة العامة رقم (3531/2155) وتاريخ 22-10-1437هـ، المتضمن التأكيد على التزام شركات التأمين برفع بيانات كافة الأشخاص المؤمن لهم لديها من الموظفين وأفراد أسرهم (سعوديين – غير سعوديين) على نظام إصدار الوثائق المطور، وإلحاقاً إلى تعميم الأمانة العامة رقم (353) وتاريخ 24-03-1441هـ، المتضمن التأكيد على أن بطاقة الهوية الوطنية للمواطن وبطاقة الإقامة للمقيم عند زيارة مقدم الخدمة هي المعرف الأساسي الوحيد لكافة المؤمن لهم مع استمرار التزام شركات التأمين بتزويد المستفيد بمعلومات إلكترونية أو ورقية عن حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة الصحية، وكذلك التأكيد على ضرورة التزام كافة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين باستقبال المؤمن لهم بعد التحقق من بطاقة الهوية أو الإقامة فقط، وإشارة إلى تقارير المتابعة الصادرة عن إدارة التحول الرقمي والتقنية في الأمانة العامة للمجلس والتي تشير إلى تأخر العديد من شركات التأمين في رفع بيانات وثائق التأمين الصحي على نظام إصدار الوثائق المطور وعدم رفع بيانات بعض الأشخاص المؤمن لهم وبالأخص السعوديين، الأمر الذي من شأنه أن يحول بين المؤمن لهم وبين استفادتهم من منافع وثيقة التأمين عند زيارة مقدم الخدمة الصحية لعدم وجود بياناته على نظام إصدار الوثائق المطور. بناءً عليه، نود التأكيد أنه يجب على كافة شركات التأمين الصحي رفع بيانات كافة الأشخاص المؤمن لهم لديها من الموظفين وأفراد أسرهم بكافة القطاعات سواء الخاصة أو الحكومية دون استثناء على نظام إصدار الوثائق المطور فور إصدارها وحذفها عند الإلغاء مباشرة بشكل آني وآلي وعدم التأخر في ذلك مما يتسبب بالإضرار في مصالح المؤمن لهم ، مع ضرورة التحقق من صحة رفع البيانات التالية للمؤمن لهم بشكل كامل وصحيح لضمان سهولة الحصول على الرعاية الصحية بالشكل المطلوب:
1- رقم وثيقة التأمين.
2- الشبكة الطبية.
3- الفئة التأمينية.
4- نسبة التحمل وحدود التغطية.
5- تاريخ رفع التأمين.
6- تاريخ إنتهاء التأمين.
7- نوع المشترك.
8- رقم المشترك.
9- إحتساب قيمة القسط بناء على الفئة التأمينية.
ونظراً لأهمية هذا الإجراء، سوف تقوم الأمانة العامة للمجلس بالتواصل والمتابعة بهذا الشأن، وفي حال عدم الالتزام فسوف تلجأ الأمانة العامة للمجلس إلى اتخاذ الإجراءات النظامية إعتباراً من شهر مايو 2020م بحق الشركات التي يثبت تقصيرها في أداء المطلوب منها بحسب هذا التعميم.
تحليل للتعميم وشرح له
أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني تعميم رقم (1401) وتاريخ 07-08-1441هـ، الموجه إلى جميع شركات التأمين الصحي المؤهلة.
1- الأساس النظامي للتعميم: يستند التعميم إلى:
– نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.
– صلاحيات مجلس الضمان الصحي التنظيمية والرقابية على شركات التأمين.
– توجه الدولة نحو رقمنة الخدمات الصحية والمالية وتعزيز التكامل بين الأنظمة التقنية.
2- الغرض التنظيمي للتعميم: يهدف إلى:
– ضمان التغطية التأمينية الفعلية والفورية لكل شخص مؤمّن له دون تأخير.
– منع التعطيل في تقديم الخدمات الصحية بسبب قصور تقني أو إجرائي من شركات التأمين.
– تعزيز كفاءة نظام إصدار الوثائق المطور ليكون المرجع الرقمي الرسمي والوحيد لمقدمي الخدمة الصحية.
3- تحديد وسيلة التعريف الرسمية: حصر التعريف بـ بطاقة الهوية أو الإقامة فقط يأتي لضمان:
– تبسيط إجراءات التحقق من التغطية التأمينية عند زيارة المستشفى.
– منع التلاعب أو التزوير في بطاقات شركات التأمين أو استخدام وثائق غير محدثة.
– تفعيل نظام آلي مركزي موحد في جميع مقدمين الخدمة.
4- الالتزام برفع البيانات التسعة الأساسية: البيانات المحددة بالتفصيل (مثل رقم الوثيقة، الشبكة الطبية، الفئة التأمينية، الحدود والتواريخ…) تهدف إلى:
– تمكين قراءة دقيقة ومتكاملة لحقوق المستفيد عند تقديم الخدمة.
– ضمان حساب القسط بدقة وشفافية.
– دعم التحليل الإحصائي والرقابي لدى المجلس لرصد الأداء والالتزام.
– إعداد تقارير دورية معلنة عن أفضل وأسوأ الشركات التزامًا بالرفع الإلكتروني.
يُعد هذا التعميم من القرارات التنظيمية الحيوية التي تؤكد جدية مجلس الضمان الصحي في فرض انضباط تقني وإداري على شركات التأمين، لحماية حقوق المستفيدين، وضمان اتساق الخدمة مع أعلى معايير الكفاءة والشفافية والعدالة.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
