النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ
هام لكافة الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين
إشارة إلي التعميم الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (3531/1439/1733) وتاريخ 17-11-1439هـ الموافق 30-07-2018م، المتضمن في (سادساً) فرز الحالات الطارئة والتي لا يطبق عليها نسبة التحمل (المشاركة بالدفع)، وإشارة إلي تعميم الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (701) وتاريخ 18-04-1441هـ الموافق 15-12-2019م، بشأن قيام مقدمي الخدمة الصحية مخالفة ما ورد باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني وذلك بإلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين.
عليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد علي مقدمي الخدمة الصحية بضرورة استقبال مرضي الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة تحت المستوي (1- الإنعاش، 2- الطارئة، 3- العاجلة) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة حسب الرابط الإلكتروني لفرز الحالات الطارئة علي البوابة الإلكترونية لوزارة الصحة (https://www.moh.gov.sa/eServices/Licences/Documents/27.pdf) دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة علي حساب شركات التأمين بحسب الإجراءات التالية:
1- يلتزم مقدم الخدمة بتقديم الخدمات العلاجية للحالات الطارئة مباشرة ودون الحاجة للرجوع لشركة التأمين.
2- يتم ابلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض.
3- يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة علي مواصلة العلاج لدي مقدم الخدمة، نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلي مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
4- في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
5- في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركات التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً علي الأسعار المحددة والمعتمدة لدي وزارة الصحة.
6- في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية: يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدي وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية، وفي حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقاً لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين.
وعليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جودة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن لهم، تود التأكيد علي جميع الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بضرورة التقيد بما ذكر أعلاه، علماً بأن الأمانة العامة للمجلس ستعمد علي المتابعة الدورية للالتزام بما تضمنه هذا التعميم، وإتخاذ الإجراءات النظامية في حال عدم التقيد بذلك.
تحليل للتعميم وشرح له
تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ، صادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني، موجه إلى كافة الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين، ويتعلق بضوابط استقبال الحالات الطارئة المشمولة بالتأمين الصحي، وآلية تعامل مقدمي الخدمة الصحية مع شركات التأمين، ومنع مطالبة المؤمن لهم بالدفع المسبق للحالات الطارئة.
1- استقبال الحالات الطارئة دون مطالبة المؤمن لهم بالدفع:
– مقدمو الخدمة الصحية ملزمون باستقبال الحالات الطارئة دون فرض أي تكاليف على المؤمن لهم، حيث يجب تقييدها مباشرة على حساب شركات التأمين.
– الحالات الطارئة التي لا تطبق عليها نسبة التحمل تشمل (1- الإنعاش، 2- الطارئة، 3- العاجلة) وفقًا لتصنيف وزارة الصحة.
2- الإبلاغ عن الحالات الطارئة خلال 24 ساعة:
– مقدمو الخدمة يجب أن يبلغوا شركات التأمين خلال 24 ساعة من استقبال الحالة.
– إذا تأخر مقدم الخدمة في الإبلاغ دون عذر مقبول، يحق لشركة التأمين رفض التعويض.
3- إمكانية نقل المؤمن له إلى مقدم خدمة آخر بعد استقرار حالته: يحق لشركة التأمين نقل المريض إلى مقدم خدمة صحي آخر داخل شبكتها بعد استقرار حالته الصحية.
4- آلية سداد التكاليف بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية:
– إذا كان هناك تعاقد بين مقدم الخدمة وشركة التأمين: تلتزم شركة التأمين بسداد التكاليف وفق قائمة الأسعار المتفق عليها في العقد.
– إذا لم يكن هناك تعاقد بين مقدم الخدمة وشركة التأمين: تلتزم شركة التأمين بسداد التكاليف بناءً على الأسعار المعتمدة من وزارة الصحة.
5- التعامل مع الحالات غير القابلة للتحقق من التغطية التأمينية عند الاستقبال:
– إذا لم يكن من الممكن التحقق من تغطية المريض بالتأمين عند استقباله، يتم التعامل معه وفق إجراءات وزارة الصحة ونظام المؤسسات الصحية الخاصة.
– إذا تبين لاحقًا أن المريض مؤمن له، يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ورفع مبررات التأخير إلى شركة التأمين.
6- التأكيد على الامتثال والرقابة المستمرة: الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي ستراقب التزام الشركات ومقدمي الخدمة بهذا التعميم وستتخذ الإجراءات النظامية بحق المخالفين.
تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ، يلزم مقدمي الخدمة الصحية بعدم فرض أي تكاليف على المؤمن لهم في الحالات الطارئة، ويفرض عليهم الإبلاغ عن الحالات خلال 24 ساعة، ويحدد آلية الدفع بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين.
عدم الامتثال قد يؤدي إلى عقوبات من مجلس الضمان الصحي.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
