النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (1917) وتاريخ 19-11-1442هـ
لكافة مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين في القطاع الخاص والشركات المؤهلة
انطلاقاً من أهداف المجلس الاستراتيجية في تمكين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين الصحي من رفع مستوي خدماتهم والمحافظة علي المرونة والعدالة والشفافية في التعاملات بين أطراف العلاقة التأمينية، وإشارة إلي القرار الوزاري رقم (1795) بتاريخ 21-10-1442هـ المبني إلي اعتماد مجلس الضمان الصحي في جلسته رقم (114) يوم الأحد بتاريخ 02-09-1442هـ تعديل المادة (93) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادرة بالقرار الوزاري رقم (1/35/9/ض) وتاريخ 13-04-1435هـ.
عليه فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تود أن تُشعركم بتعديل المادة 93 من اللائحة التنفيذية لتكون بالنص التالي:
المادة الثالثة والتسعون: “تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير منافع الوثيقة بإبرام عقود خدمات صحية مباشرة مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلس، أو من خلال تعاقد شركات إدارة المطالبات مع مقدمي الخدمة نيابة عن شركة التأمين، دون الإخلال بمسؤولية شركات التأمين القانونية بمواجهة مقدمي الخدمة”.
تحليل للتعميم وشرح له
يهدف تعميم رقم (1917) وتاريخ 19-11-1442هـ، إلى إبلاغ مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين في القطاع الخاص والشركات المؤهلة بالتعديلات التي أُجريت على المادة 93 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني. التعديل يوضح مسؤولية شركات التأمين في إبرام عقود مع مقدمي الخدمات الصحية لتوفير منافع وثائق التأمين الصحي، سواء بشكل مباشر أو عبر شركات إدارة المطالبات، مع التأكيد على أن شركات التأمين تظل مسؤولة قانونيًا تجاه مقدمي الخدمات الصحية.
1- التعديل التشريعي وأهدافه: يأتي التعديل في سياق تعزيز الشفافية والعدالة في التعاملات بين الأطراف في نظام الضمان الصحي، وضمان تحسين مستوى الخدمات الصحية المقدمة. كما يسعى إلى تنظيم العلاقة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية بطريقة أكثر كفاءة، مما يعكس توجهات مجلس الضمان الصحي نحو تحسين الإطار التنظيمي للخدمات الصحية.
2- قراءة قانونية للمادة 93 بعد التعديل: تنص المادة بعد تعديلها على أن التزام شركات التأمين بتقديم خدمات التأمين الصحي يمكن أن يتم عبر طريقتين:
– التعاقد المباشر: أي أن شركة التأمين تبرم العقود بنفسها مع مقدمي الخدمات الصحية.
– التعاقد عبر شركات إدارة المطالبات: أي أن شركات إدارة المطالبات تتولى إبرام الاتفاقات مع مقدمي الخدمات نيابة عن شركة التأمين.
لكن التعديل يؤكد على أن هذا التعاقد لا يُخلي شركات التأمين من مسؤوليتها القانونية تجاه مقدمي الخدمة، مما يعني أنها تظل مسؤولة عن الوفاء بالالتزامات التأمينية، حتى لو تم التعاقد من خلال طرف وسيط.
3- الأثر القانوني للتعديل على الأطراف المعنية:
– على مقدمي الخدمات الصحية: يضمن لهم التعديل أن شركات التأمين تبقى مسؤولة قانونيًا، حتى لو كان التعامل يتم من خلال وسيط (شركة إدارة مطالبات). وهذا يوفر لهم حماية قانونية ويقلل من المخاطر الناتجة عن احتمالية عدم التزام شركات إدارة المطالبات.
– على شركات التأمين: يضع التعديل مسؤولية واضحة عليها، مما يمنعها من التنصل من التزاماتها بحجة أن التعامل يتم عبر وسيط، وبالتالي يزيد من مستوى المساءلة القانونية عليها.
– على شركات إدارة المطالبات: يجعل دورها تنظيميًا وإداريًا فقط، دون أن تتحمل المسؤولية النهائية عن التزامات التأمين، والتي تبقى على عاتق شركة التأمين.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
