النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (ت.ع.م/202201/236) وتاريخ 08-06-1443هـ
سعادة الرئيس التنفيذي المحترم
مسؤول الالتزام المحترم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته،
انطلاقاً من دور البنك المركزي الإشرافي والرقابي على قطاع التأمين في المملكة، وبناءً على أهداف نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني ولائحته التنفيذية في تشجيع المنافسة العادلة والفعالة في قطاع التأمين، وحرصاً من البنك المركزي على الحد من الممارسات التي قد تؤدي إلى تضارب المصالح، وأخذاً بالاعتبار مهام شركات تسوية المطالبات التأمينية المرخص بموجبها من قبل البنك المركزي.
نفيدكم بأنه يتعين على شركات تسوية المطالبات التأمينية ابتداءً من تاريخ 01-03-2022م، الالتزام بالآتي:
1- عدم تحصيل أي مقابل مالي بأي شكل كان سواءً على شكل أتعاب إدارية أو عمولات من مقدمي الخدمات الصحية مقابل الأعمال التي يقومون بها نيابةً عن شركة التأمين.
2- الحصول على أمر دفع من قبل شركة التأمين المُسندة لأعمال تسوية المطالبات التأمينية- قبل الدفع المباشر لمقدمي الخدمات- عن طريق استخدام حساب ضمان مستقل لكل شركة تأمين متعاقد معها.
3- تزويد شركة التأمين بشكل ربعي ببيانات المطالبات التأمينية الخاصة بوثيقة التأمين الصحي لمنسوبي وملاك شركة تسوية المطالبات التأمينية التي يكون المُؤمن فيها شركة التأمين المُسندة لأعمال تسوية المطالبات التأمينية.
كما يؤكد البنك المركزي على مسؤولية شركة التأمين في اتخاذ جميع الإجراءات اللازمة لضمان التزام شركات تسوية المطالبات التأمينية، التي تنوب عنها في تسوية المطالبات التأمينية للمؤمن لهم، بمعايير العدالة والنزاهة في تسوية المطالبات.
للاطلاع والعمل بموجبه،،
وتقبلوا تحياتنا،
الإدارة العامة للرقابة على التأمين
تحليل للتعميم وشرح له
تعميم رقم (ت.ع.م/202201/236) وتاريخ 08-06-1443هـ، صادر عن البنك المركزي السعودي (الإدارة العامة للرقابة على التأمين)، موجه إلى الرؤساء التنفيذيين ومسؤولي الالتزام في شركات التأمين وتسوية المطالبات التأمينية، ويتعلق بتنظيم الممارسات المالية لشركات تسوية المطالبات لضمان الشفافية، النزاهة، ومنع تضارب المصالح.
1- الإطار التنظيمي والقانوني: يستند التعميم إلى:
– نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني ولائحته التنفيذية.
– صلاحيات البنك المركزي السعودي في الإشراف والرقابة على قطاع التأمين.
– متطلبات المنافسة العادلة ومنع تضارب المصالح في سوق التأمين السعودي.
2- الأهداف القانونية والتنظيمية للتعميم:
أ- تعزيز النزاهة والشفافية في تسوية المطالبات التأمينية: يهدف التعميم إلى ضمان العدالة في إدارة وتسوية المطالبات، ومنع أي ممارسات غير عادلة قد تؤثر على المؤمن لهم أو مقدمي الخدمات الصحية.
ب- منع تضارب المصالح في العلاقة بين شركات تسوية المطالبات وشركات التأمين: فرض قيود تمنع شركات تسوية المطالبات من استغلال علاقتها بمقدمي الخدمات الصحية لتحقيق مكاسب غير مشروعة.
ج- حماية حقوق المؤمن لهم وضمان دفع المطالبات بعد التحقق: يضمن التعميم أن المطالبات التأمينية تُدفع بشكل عادل وبناءً على إجراءات رقابية واضحة، مما يقلل من فرص التلاعب أو التأخير غير المبرر.
د- تحقيق الامتثال للمعايير المالية وإدارة المخاطر: فرض استخدام حساب ضمان مستقل لكل شركة تأمين متعاقد معها يسهم في تحقيق الشفافية المالية ومنع أي تجاوزات مالية.
3- الالتزامات المترتبة على الجهات المعنية:
أ- شركات تسوية المطالبات التأمينية:
– عدم تحصيل أي رسوم أو عمولات من مقدمي الخدمات الصحية.
– عدم إجراء أي دفعات إلى مقدمي الخدمات الصحية إلا بعد الحصول على أمر دفع من شركة التأمين.
– إنشاء حساب ضمان مستقل لكل شركة تأمين متعاقد معها لإجراء عمليات الدفع.
– تقديم تقارير فصلية لشركات التأمين حول المطالبات التأمينية المتعلقة بمنسوبيها وملاكها.
ب– شركات التأمين:
– تحمل المسؤولية عن ضمان امتثال شركات تسوية المطالبات بمعايير العدالة والنزاهة.
– متابعة أداء شركات تسوية المطالبات والتأكد من عدم وجود ممارسات تضر بالمؤمن لهم.
ج- البنك المركزي السعودي:
– الإشراف والرقابة على امتثال شركات التأمين وتسوية المطالبات لهذا التعميم.
– فرض غرامات أو عقوبات على الشركات المخالفة.
تعميم رقم (ت.ع.م/202201/236) وتاريخ 08-06-1443هـ، يُلزم شركات تسوية المطالبات التأمينية بعدم تحصيل أي رسوم من مقدمي الخدمات الصحية، ويفرض عليها استخدام حساب ضمان مستقل لكل شركة تأمين متعاقد معها، مع تقديم تقارير فصلية لضمان الشفافية.
كما يُحمّل شركات التأمين مسؤولية التأكد من امتثال شركات تسوية المطالبات لمعايير النزاهة والعدالة.
عدم الامتثال قد يؤدي إلى عقوبات تنظيمية من البنك المركزي السعودي.