النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (3531/1208) وتاريخ 23-06-1440هـ
تعميم هام جداً
لكافة الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين
إشارة إلي نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني ولما لوحظ من خلال متابعة قطاع التأمين الصحي من عدم التزام عدد من الشركات بتغطية بعض الخدمات الصحية المقدمة لعلاج مرضي السرطان وهذا مخالف لما هو منصوص عليه في وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
عليه فإننا نؤكد بأن الشركات المؤهلة ملزمة بتغطية علاج مرضي السرطان للمشمولين بنظام الضمان الصحي التعاوني وبحد المنفعة الأقصي (500,000) ريال سعودي خلال مدة الوثيقة ويشمل ذلك جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية وعمليات الترميم التجميلية وبالأخص لحالات سرطان الثدي حيث أنه حسب ما نصت عليه الفقرة رقم (3) من القسم الثالث لوثيقة الضمان الصحي التعاوني بأن الوثيقة تغطي الجراحة والمعالجة التجميلية إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية.
لذا فإن الامانة العامة ومن منطلق حرصها علي جودة التغطية الطبية الصحية للمؤمن لهم وبناء علي الممارسات الطبية حيث أن عملية الترميم تدخل في إعادة تأهيل العضو إلي وظيفته
عليه تأمل الأمانة العامة من الجميع الاطلاع والإلتزام بما ورد في هذا التعميم.
وتقبلوا تحياتنا،،،
الأمين العام المساعد للشؤون الفنية
م. وائل بن بداي الدهاسي
تحليل للتعميم وشرح له
تعميم رقم (3531/1208) وتاريخ 23-06-1440هـ، يُلزم جميع شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بتغطية علاج مرضى السرطان ضمن نظام الضمان الصحي التعاوني، مع تحديد حد أقصى للمنفعة بقيمة 500,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة. التغطية تشمل كافة مراحل العلاج، بما في ذلك التشخيص، الأدوية، الجراحة، والعلاجات التجميلية مثل إعادة الترميم، لا سيما لحالات سرطان الثدي.
1- الأساس القانوني للتعميم:
أ- مرجعية التعميم: يستند التعميم إلى نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية، مما يجعله ملزمًا قانونيًا لجميع الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمات الصحية.
ب- وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة: الوثيقة تُحدد الشروط والضوابط التي تلتزم بها الشركات لتوفير تغطية شاملة للمؤمن لهم.
2- نطاق التغطية الصحية:
أ- علاج مرضى السرطان: يشمل كافة المراحل العلاجية مثل الفحوصات الطبية، التشخيص، العلاج الدوائي، العمليات الجراحية، والعلاجات التجميلية.
ب- حد المنفعة الأقصى: يُحدد مبلغ 500,000 ريال كحد أقصى للتغطية الصحية للمؤمن له خلال مدة الوثيقة. هذا الحد يعكس محاولة موازنة بين توفير تغطية شاملة وتقليل التكاليف التشغيلية لشركات التأمين.
3- الإلزام القانوني: الشركات غير الملتزمة بتغطية هذه الخدمات تُعتبر مخالفة لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقته الموحدة.
4- المعالجات التجميلية والترميمية: التعميم يشدد على تغطية الجراحات التجميلية والترميمية، خاصة عندما تستدعيها إصابات جسدية أو حالات طبية مثل سرطان الثدي، هذه التغطية تُعد جزءًا من الممارسات الطبية لإعادة تأهيل العضو المصاب واستعادة وظيفته الطبيعية.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
