النص الأصلي للتعميم
تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ
لكافة شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين
استناداً إلى الفقرة (ب) من المادة الخامسة من نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي الكريم رقم م/10 وتاريخ 01-05-1420هـ، وبناء على القرار الوزاري رقم 1/35/9/ض وتاريخ 13-04-1435هـ الذي صدرت به اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، وبعد النظر في المواد 98، 97، 90 منها.
عليه تود الأمانة العامة للمجلس إفادتكم بقرار معالي وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (18/5/ار وتاريخ 19-07-2018م القاضي باعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية والتي سوف يبدأ العمل بها اعتباراً من تاريخ 01-10-2018م وهي على النحو التالي :-
| م | آلية سداد مستحقات مقدمي الخدمة |
| 1 | التزام مقدم الخدمة برفع المطالبات إلى شركة التأمين مباشرة أو من خلال شركة إدارة مطالبات(TPA) بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات. |
| 2 | التزام شركة التأمين بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات، وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها. |
| 3 | يقوم مقدم الخدمة بمراجعة المرفوضات وتزويد شركة التأمين بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المرفوضات. |
| 4 | تقوم شركة التأمين بمراجعة المستندات وتلتزم بسداد المطالبات المكتملة والمقبولة وعمل مخالصة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها ملاحظات. |
| 5 | سيقوم المجلس بالرقابة والإشراف بشكل نصف سنوي على المستحقات المالية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة وسيتم المتابعة مع أي شركة تأمين أو مقدم خدمة لديها مشاكل في التسويات. |
| 6 | في حال عدم اتفاق الطرفين على التسوية النهائية أو عدم حصول آية تسوية أو تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني. |
للاطلاع والإحاطة والعمل بموجبه.
وتقبلوا تحياتنا ، ، ،
الأمين العام
محمد بن سليمان الحسين
تحليل للتعميم وشرح له
تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ، الصادر عن مجلس الضمان الصحي التعاوني ويوجه إلى شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين، ويهدف إلى تنظيم عملية تسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمات الصحية من قبل شركات التأمين وفق آلية جديدة معتمدة تبدأ من 01-10-2018م.
1- الأساس القانوني للتعميم:
– يستند إلى نظام الضمان الصحي التعاوني، الذي يضع إطارًا قانونيًا لتنظيم علاقة شركات التأمين بمقدمي الخدمات الصحية.
– يُستمد من اللائحة التنفيذية للنظام، التي تحدد تفاصيل الالتزامات الزمنية والإجرائية لعملية المطالبات الصحية.
– يهدف إلى تعزيز الشفافية وضمان حقوق مقدمي الخدمة في الحصول على مستحقاتهم دون تأخير.
2- الأهداف التنظيمية للتعميم:
– ضمان سرعة تسوية المستحقات المالية لمقدمي الخدمة، مما يسهم في استقرار قطاع الرعاية الصحية.
– تحقيق توازن عادل بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة عبر آلية واضحة ومحددة زمنياً لتسوية المطالبات.
– تعزيز الشفافية في عمليات المطالبات والتسويات المالية من خلال الرقابة النصف سنوية لمجلس الضمان الصحي.
– منع النزاعات المالية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة، وتوفير آلية صلح لحل النزاعات التي لا يتم التوصل إلى تسوية فيها.
3- الالتزامات القانونية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية:
– التزام مقدمي الخدمة الصحية برفع المطالبات خلال 45 يومًا من استحقاقها، وإلا قد يتم رفضها من قبل شركة التأمين.
– وجوب تسوية شركات التأمين للمطالبات خلال 45 يومًا من استلامها، وإبلاغ مقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها.
– إلزام مقدمي الخدمة بمراجعة المرفوضات وتقديم المستندات الداعمة خلال 22 يومًا من تاريخ استلام إشعار الرفض.
– التزام شركات التأمين بدفع المطالبات المقبولة والمعدلة خلال 22 يومًا بعد استلام المراجعات والمستندات المؤيدة.
– امتثال جميع الأطراف للرقابة النصف سنوية التي يجريها مجلس الضمان الصحي التعاوني على عمليات التسوية.
– في حالة تعثر التسوية، يتعين على الأطراف الامتثال للإجراءات البديلة مثل التحكيم لدى مركز الصلح والتسويات.
4- العلاقة مع الأنظمة الأخرى:
– يتماشى التعميم مع نظام الضمان الصحي التعاوني الذي ينظم تقديم الخدمات الصحية والتأمينية.
– يدعم رؤية المملكة 2030 في تطوير قطاع التأمين الصحي وضمان حصول مقدمي الخدمة على مستحقاتهم دون تأخير.
– يتوافق مع سياسات الحوكمة المالية التي تتطلب شفافية في تسوية المطالبات الصحية.
نسخة من أصل التعميم؛ للتحميل
